保持醫療報告文件：規則和要求

保持醫療報告文檔現已衛生專業人員的一個組成部分。 在許多機構設立專門的檔案各類論文。 其次，考慮維護醫療記錄的過程。

概觀

下的醫療記錄應理解為所建立的樣本的形式的系統。 他們的目的是記錄的診斷，治療，衛生，預防性和其他活動的結果。 醫療記錄 也被用於分析和信息合成。

形狀

在聯邦層面通過，令“在醫療文件的行為”提供了在衛生保健設施中使用的表單的特殊規則。 大多數記錄在不同的文件中的數據。 例如，它可能是疾病的歷史記錄，研究，食譜，方向為診斷或治療等的結果。 保持醫療報告文件包括表格，圖表和更多的某些部分的填充。 專家應該能夠填寫提供的標準形式。

基本數據

保持醫療報告文件，以便收集和總結未來的信息，如進行：

• 護照和人口統計信息。 它包括全名的數據 出生時，親戚，特異性活性的病人，一年的地方。
• 有關醫療機構的功能和結構的信息。 它們反映了一個組織的具體活動。 例如，它可以是約一個特定機構或實驗室診斷工具的可能性的數據。
• 從統計管理信息。 它構成了後續計算medstatistiki狀態的基礎上，以及表徵醫生，部門的一般工作和機構的參數。 該數據包括，例如，根據WHO，留在處理，回收效率等患者的水平的患者中的持續時間的分類診斷的準確性。
• 目標。 這些包括對機構的金融和經濟活動的信息。

信息統一

在所有類似機構保持初級醫療文檔集列表，其標識的文檔的類型（應用程序，登錄，等等。D.），格式和它的存儲的定時。 登記表樣品和規則灌裝包含在專輯中，由衛生部批准。 有基層醫療文檔的某些規則。 它們為證券的統一。 病歷存在形式可以顯著促進信息的處理。 MOH批准適於利用計算機機械分析標準形式。

保持醫療報告文件：基本任務

按照表格的填寫標準反映了機構的活動量和性質。 在門診中保持醫療記錄，例如，需要進行旨在提高公民的健康和援助活動，進一步規劃。 此外，統計信息在流動提供 控制 健康的不同層次。 觀察基層醫療文檔專家的規則，以促進充分的形成 有效性的評估 機構的一般活動。

完成主要標準

在適用於文檔的行為最重要的要求包括：

• 時效性和完整性的記錄。
• 健康素養。
• 真實性。

醫療記錄 - 本論文，其中有專門預約服務。 在這方面，應該是提供給那些誰使用它的專業水平。

病歷卡

它被認為是主要的醫療文件。 地圖開始於每一位參觀者。 病理，頻率和訪問，診斷時間的性質，治療的分配有用於維護病歷的要求沒有影響。 作為一項規則，盡顯卡每次去看醫生時進行。 該專家使其對病人的投訴，把診斷，藥品處方，治療的過程和它的有效性的信息。

特異性卡

規範填補這個文件中，以及其他報紙的醫療設施，安裝在由衛生部，2004特殊訂貨。 特別是，本領域技術人員在規定的使臨時數據作為地圖和永磁性質。 後者包括需要幾個項目。 首先是 個人數據 病人。 此外，一定要明確診斷繪圖表。 她是在卡的封面。 通過不斷的報告還包括對殘疾和其他嚴重的病症信息。 最後，在需要的點數，包括調度掃描的結果。 每個病人一個單獨的卡生出醫院，醫院病房。 特殊的圖案充滿了疏散。

出院小結

在臨床上保持病歷不僅涉及直接在機構，誰訪問病人數據的收集。 地圖數據記錄和處理，這是舉行之外。 為了這個目的， 出院小結。 如果一個人，而在醫院接受治療，他的地圖，當然，在此期間是在他的立場上帳戶的機構。 由於規則要求病歷它包括關於該公民的健康狀況的所有信息，這是從他的病史的提取物。 出院小結粘到卡上。

在醫院保持醫療記錄

其中，衛生部設立的證券在設施中的一種特殊形式罷了。 他們是一個形式，027 /年。 它取代了出院小結。 填妥的表格027 / u被直接提供給醫院。 此證書也被用來在有必要補充從其他地圖信息的信息的情況。 這種情況出現，尤其是當病人就診多個部門。 由於病歷需要規則總是在病歷卡，不搬遷啟動醫院或醫療中心外，它們形成於幾個這樣的情況。

填充功能

事實上，出院小結，以及表單027 / Y，是本病的簡史。 它是由該機構出院後發出。 因此，實際上該文件被稱為 - 放電。 它反映了治療的效果。 應該說，這個文件是，原則上是在這個詞的最廣泛意義上的一種epicrisis的。 後者作為一個結論，對疾病的原因有一定的判斷，和治療，患者的病情變化，治療結果的方法的性質，等等。

信息

這些文件有自己的具體情況。 從其他報紙在他們的方向和直接與患者直接溝通不同。 最近，由於他們都是為了病人在需求的地方轉移到演示文稿。 在它的最發達的形式構成的描述性參考類型。 然而，在實踐中，其中有並不多。 幫助通常有縮短的視圖。 如明亮的例子之一以上epicrisis提及。 或者，參照幼兒園或學校。

常見的填充錯誤

在該機構中最常見的違規記錄保存的有以下幾種：

• 住院缺席研究，臨床前診斷。
• 描述投訴，體檢，病史時缺點。
• 沒有理由對那些或其他干預措施。
• 分配的藥物無效的登記記錄。
• 缺乏病人的意識和他的自願同意的干預。
• 低信息epicrisis顧問記錄，日記本。
• 於治療性干預的結果不存在的參考文獻。
• 故障記錄患者或醫生顧問的考試時間，以及持有手術數據。
• 的上述信息，濫交和填充疏忽，違反年表中呈現信息的正式性。 缺乏部門的主治醫師或頭部的簽名。
• 缺乏對患者和標誌性epicrisis動態監測數據。

應當指出的是，許多文件是描述性的，特別是，出院小結，或直接向疾病史專家需要相當大的努力。 然而，這是不可能沒有自己的灌裝的程序來執行。

總之

管理衛生部門立法，也在不斷完善。 考慮到國際標準，新規定已通過了有關填充和維護 會計和報告文件 的機構。 在政府層面，提供員工最有效的工具來收集和匯總數據來解決問題。 但是，國家旨在促進醫生的工作，創造條件，使有關文件的註冊將不會與它的核心業務干擾的條件和推廣。 醫療記錄進行適當的管理具有重要的公共和社會意義的今天。